WEB予約（ニキビ・ニキビ跡治療）

ご来院希望日	ご予約の希望日時を2つ全てご選択ください。第2希望までご記入いただくことで、予約枠の確保がより確実になり、迅速にご予約を確定できます。第1希望日第2希望日
生年月日	年月日 ※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。
お名前（カナ）
メールアドレス	※受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、@takamiclinic.comからのメールを受信できるように設定していただきますようお願いいたします。万が一、受信が困難な場合は、お電話にて予約確定のご連絡を差し上げます。ご安心ください。
お電話番号（ハイフンなし）
ご質問・ご要望	ご質問、ご要望、希望施術、体のニキビ治療をご希望の方、大切な予定（挙式・撮影）を控えている方は、こちらに内容をご入力ください。

※土日祝は特に混雑しますので、なるべく平日もご選択ください。
※24歳以下の学生の方は、平日のご来院で「平日限定学割コース」もご利用いただけます。

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【注意事項】
お申し込み後、翌営業日中に届く［仮予約メール］への返信で予約確定となります。

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