| ご来院場所 |
※来院場所が分からない方、同日に松本ビルとモンテプラザの両院にお越しになる方は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。 |
| 当日のご希望 |
※診察不要期間中の方で、薬の継続購入をご希望の方は、お電話または薬郵送フォームよりお申込みください。
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| ご相談内容・ご希望施術 |
下記をご入力ください。
・診察希望の方→「ご相談内容（お悩み・部位・薬処方の有無）」
・施術希望の方→「施術メニュー・部位」
※ご予約に際してご質問やご要望がおありの方は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。 |
| 特典利用の有無 |
特典をご利用の方は、その内容をご入力ください。
※お申し出がない場合は、当日特典をご利用いただけない可能性がございます。 |
| 他院での施術について |
前回のご来院以降に、他院で美容施術を受けた方はその内容をご入力ください。
※お申し出がない場合は、当日処置を行えない可能性がございます。 |
| 他院で治療中の病気や使用中の薬について |
前回のご来院以降に、新たに使用を開始したお薬や治療中の病気がある方はその内容をご入力ください。
※お申し出がない場合は、当日処置を行えない可能性がございます。 |
| 近日中のご予定 |
挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。
※お申し出がない場合は、当日処置を行えない可能性がございます。 |
| 妊娠、授乳中の有無 |
当てはまる項目を選択してください。
※診察によってはご希望の治療が行えない場合もあります。
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