WEB予約(オンライン診療)

ご利用の流れ

ご利用の流れ

ご予約確定後、オンライン診療の前日までにTAKAMI CLINICアプリをダウンロードし、初回登録を行っていただきます。
(詳細はご予約確定後にご案内いたします。)

※は必須入力項目です。必ずご入力ください。

お名前(カナ)
※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。
性別
生年月日 ※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。
メールアドレス ※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず(takamiclinic.com)からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。
ご連絡先電話番号 ※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。
※前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。
ご希望の治療内容 ※オンライン診療専用の申込フォームとなります。ご来院(東京・表参道)をご希望の方はこちらからお申込みください。
オンライン診療希望日 ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
(初回の所要時間は30分程度です。)


  • 第1希望日

  • 第2希望日

  • 第3希望日