※は必須入力項目です。必ずご入力ください。 お名前(カナ) ※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 性別 男性 女性 生年月日 ※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。 メールアドレス ※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず(takamiclinic.com)からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 ご連絡先電話番号 ※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。 ※前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。 ご希望の治療内容 にきびオンライン診療 ※オンライン診療専用の申込フォームとなります。ご来院(東京・表参道)をご希望の方はこちらからお申込みください。 オンライン診療希望日 ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。(初回の所要時間は30分程度です。) 第1希望日 10:00~12:00 11:00~14:00 12:00~14:00 12:00~15:00 15:00~17:00 16:00~18:00 第2希望日 10:00~12:00 11:00~14:00 12:00~14:00 12:00~15:00 15:00~17:00 16:00~18:00 第3希望日 10:00~12:00 11:00~14:00 12:00~14:00 12:00~15:00 15:00~17:00 16:00~18:00 プライバシーポリシーについて 同意する 入力内容を確認する